免疫治疗联合化疗已经成为晚期胃癌一线治疗的标准治疗方案，多项研究证实该方案能够为患者带来生存获益。在此基础上，联合治疗的探索仍在继续，抗血管生成联合免疫治疗成为目前研究的热点之一。靶免联合具有协同增效机制被临床专家所认可，多项临床研究正在探索其在胃癌中的应用潜力，未来有望塑造胃癌治疗格局，造福更多患者。 值此契机，本期特别分享一例由江苏省肿瘤医院钱婷医师整理、郭仁宏主任医师点评的术后复发胃癌病例。下面为详细资料： 病例分享医生： 江苏省肿瘤医院 钱婷 主治医师 病例点评专家： 江苏省肿瘤医院 郭仁宏 主任医师 钱婷 主治医师 江苏省肿瘤医院内科主治医师 江苏省防治联盟第一，第二届食管癌专家委员会委员 主持课题一项，以第一作者身份发表Sci以及核心论文多篇，参与编写人卫版教材一部 基本情况 患者男性，75岁 主诉：上腹部不适一月 既往史：主动脉关闭不全，瓣膜置换史 辅助检查 胃镜：贲门见增殖病灶，表面菜花状隆起；病理示低分化腺癌。 CT：（2021-07-06）考虑贲门癌，贲门旁以及肝胃韧带多发饱满淋巴结。 诊断 贲门癌，低分化腺癌，T3N0M0，ⅡA期。 新辅助治疗 经与外科等科室行MDT讨论后，于2021年7~8月行新辅助化疗2周期，方案为奥沙利铂250mg D1+替吉奥50mg bid D1-14（SOX方案)。 疗效评估 胃镜：（2021-09）贲门处见占位，病理示分化差的腺癌。 CT：考虑病灶缩小，病情好转。 手术治疗 2021年9月28日行根治性胃癌切除术。 术后病理：管状腺癌，中-低分化；胃壁浸润层为浆膜下层T3; 脉管内未见癌栓；神经见侵犯；切缘均未见癌累及；无淋巴结转移，送检1组（0/5),7组（0/2),8a (0/2),11组(0/2)，12组(0/1)未见转移癌。 新辅助治疗后病理学评估：3级。 免疫组化：HER-2(-)，P53/ target=_blank class=infotextkey>P53(-)，TS(+)，TP(-)，Ki-67(70%)，PMS2(+)，MSH6(+)，MSH2(-)，MLH1(+)。 辅助治疗 2021年10月~2022年1月行SOX方案化疗4周期。治疗期间出现1度消化道反应；2度粒细胞缺乏。第2、4周期后复查CT病情稳定。 疾病进展 CT：（2022-08）吻合口增粗，吻合口下方可疑结节。 PET-CT：吻合口局部增厚，FDG代谢增高，考虑肿瘤复发；腹膜后见一饱满淋巴结，FDG代谢增高，考虑转移可能大。考虑病情进展。 2022年8月12日予以免疫治疗+白蛋白紫杉醇400mg治疗3周期。 疗效评估及不良反应 CT：（2022-10）吻合口增厚情况较前好转退缩。 不良反应：患者化疗后四肢麻木明显，影响日常生活，伴有无法耐受的感觉异常，考虑为白蛋白紫杉醇化疗神经毒性（3级）。 方案2：卡瑞利珠单抗+卡培他滨 于2022年10月14日，11月8日予以免疫治疗+卡培他滨 1.5g bid治疗2周期。 疗效评估及不良反应 CT：（2022-11）与8月CT比较，吻合口肿胀较前明显。考虑病情稳定。 不良反应：患者口服卡培他滨无法耐受，手足综合症明显，伴有皮肤皮炎样改变以及手掌红肿，红斑；考虑分级达3级。 方案3：Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼＋卡瑞利珠单抗 于2022年11月30日~2023年2月22日予以“双艾”去化疗模式，Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼500 mg联合卡瑞利珠单抗治疗4周期。 疗效评估及不良反应 CT：（2023-01）与2022年11月CT相比，吻合口肿胀较前相似。胃镜下吻合口光滑。 不良反应：患者症状有所改善，治疗可耐受。 病例总结 本次分享的是一例贲门癌（T3N0M0，ⅡA期）患者，经MDT讨论后为患者进行SOX新辅助治疗，新辅助2周后CT示病灶缩小。其后行根治性胃癌切除术，新辅助治疗后病理学评估为3级，病理检查未见淋巴结转移。辅助治疗行SOX方案化疗4周期。术后10个月时复查发现疾病复发，先后给予免疫联合化疗，但均因不良反应无法耐受，最终改为“双艾”去化疗方案，即卡瑞利珠单抗+阿帕替尼，患者能够耐受，定期随访，疾病控制稳定，总体状态良好。 郭仁宏 主任医师 江苏省肿瘤医院肿瘤内科 国家三级心理咨询师 中国“年度好大夫”荣誉称号获得者（连续两届） 中国老年学和老年医学学会精准医疗分会常委 中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专业委员会常委 江苏省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会副主任委员 江苏省抗癌协会腹膜肿瘤专业委员会副主任委员 江苏省健康产业研究会肿瘤防治专业委员会副主任委员 南京自然医学会肿瘤康复专业委员会副主任委员 中国抗癌协会(CACA)神经内分泌肿瘤专业委员会委员 中国医院协会医疗技术应用专委会专家智库胃肠肿瘤MDT江苏专家组副组长 中国医院协会医疗技术应用专委会专家智库肺癌MDT江苏专家组成员 科普中国专家 国家卫健委全国12320管理中心特聘健康科普医学专家 江苏省抗癌协会传统医学委员会常委 江苏省老年医学学会肿瘤学分会委员 江苏省肿瘤防治联盟食管癌及肝胆胰肿瘤专业委员会委员 江苏省研究型医院学会医学科普工作委员会委员 南京市爱卫会南京市卫健委工作专家库成员 南京卫生信息学会肿瘤防治信息专业委员会委员 南京市科普作家协会理事 i Hope 江苏学院创始人 科普公众号“郭仁宏医生”创始人 免疫检查点抑制剂的快速发展为晚期胃癌治疗带来了新的希望，越来越多临床研究结果的公布，证实了在标准一线化疗基础上联合PD-1单抗能显著改善晚期胃癌患者的生存。如今，胃癌免疫治疗已经从三线走向一线，免疫联合化疗的方案已经纳入了美国国家综合癌症网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、中国临床肿瘤学会（CSCO）等指南的晚期胃癌一线标准治疗方案。 
新时代新征程——探索免疫联合治疗方案创造更佳获益
靶免强强联合——“双艾”方案协同增效实现疗效提升
阿帕替尼作为一种高度选择性的血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）的小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI），具有多重抗肿瘤机制。阿帕替尼能够诱导肿瘤血管正常化，改善肿瘤乏氧环境，促进免疫细胞浸润，重塑免疫微环境。从机制来看，阿帕替尼是单靶点TKI，高度集中于VEGFR2抗血管生成改变肿瘤微环境，但不阻断VEGFR3导致免疫抑制，是联合免疫的良好抗血管靶向TKI。
阿帕替尼与卡瑞利珠单抗联合的“双艾”方案在不同肿瘤中均展现了积极的应用前景。CARES-310研究应用“双艾”治疗晚期肝细胞癌（HCC）。基于该研究的出色成果，“双艾”方案获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准，用于晚期HCC一线治疗。除此以外，“双艾”方案在食管癌、黑色素瘤、肺癌等不同瘤种研究中均取得出色成果。
在2024年CSCO指南更新大会上，基于北京大学肿瘤医院张小田教授开展的一项阿帕替尼+卡瑞利珠单抗+SOX一线治疗产甲胎蛋白胃癌(AFPGC) II期临床研究，双艾方案被纳入CSCO胃癌诊疗指南，II级推荐
由北京大学肿瘤医院张小田教授团队开展的，阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗联合SOX一线治疗产甲胎蛋白（AFP）胃癌II期临床研究，被纳入CSCO胃癌诊疗指南，II级推荐。在ASCO GI公布了本项研究之后，迅速设计了第二项AFPGC临床研究，目前研究方案尚在讨论优化中。期待以该罕见亚型为例，中国专家能在国内庞大的患者群体基础上不断开拓，进而为这一世界难题提供答案。同时，也期盼未来能够与业界同道探讨在此类罕见肿瘤的研究思路、研究突破和临床获益。
